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这三年,韩琤琤格外忙。别看“官”小,她先后接待过总理、部长、世界卫生组织代表等很多“大人物”。
她是北京德胜社区卫生服务中心主任。中心下辖6个社区卫生服务站,有近200名“片医”,管理着12万居民的健康。调查显示:在这个片区,60岁以上的老龄人口占20%多,有慢性病的居民超过40%。如何服务好这些重点人群,是她最操心的事。
2007年3月,北京推行社区卫生“收支两条线”改革,德胜社区卫生服务中心率先吃上“皇粮”。目前,政府每年拨付人均工资4.8万元、人均办公经费1.2万元,中心收入全部上缴财政。医生的主要职责,开始由“坐堂行医”转变为“健康守门”。
最近,记者到中心采访,听患者、医生、中心主任算“三笔账”,这其中的加加减减,似乎可以为医改作一个注解。
减法——病人一笔账:药费一个月至少可以省200多元
“我这身体,就像一台‘老爷车’,如果不小心维护,说报废就报废了。”
刘绍英,北京汽修公司退休职工,今年74岁,家住较场口街9号院,是个有名的“药罐子”。老人患有高血压、糖尿病、冠心病、关节炎、慢性支气管炎、多发性肝肾囊肿、脂肪肝、前列腺肥大等8种病,每天要吃17种药,“两眼一睁,吃到熄灯”,胃里“一半是饭,一半是药”。为防止吃错药,老人特意画了一张“吃药图”,详细注明名称、时间、剂量等。
几年前,老人看病主要到北大医院、安贞医院等著名三甲医院。然而,每次看病,都是一次痛苦的折磨。早晨四五点起床,坐半个小时车,到医院排队。七点挂号,九十点钟才看得上医生。折腾一上午,只能开几种药。想开其他药,还要另挂号。这种看病模式,让老人身心疲惫。
2007年底,一个偶然的机会,老人来到德胜社区卫生服务中心,一名全科医生接待了他。根据大医院的诊断和处方,医生给他开了一个月的药,并耐心地解答了疑问。他第一次体会到:原来,看病可以这么轻松。
刘大爷给记者算了一笔账,结果让他自己也大吃一惊——
挂号费:三级医院普通号5.5元,专家号14元;而社区卫生服务中心普通号2.5元,专家号7元。如果看8种病,大医院需要挂8个号,至少44元。而社区只需挂1个号,花2.5元,一个月省下41.5元。另外,社区还和北大人民医院建立了“医疗服务共同体”,凡是社区转诊的病人,到北大人民医院免挂号费。
药费:在他吃的药里,大医院的价格普遍比社区高10%至20%。例如,在三级医院,康忻、拜新同、拜唐苹的每盒价格分别是36.8元、38.18元、78.08元,而社区的价格分别是31.65元、32.30元、66.20元。同时,对于和社区签约的7种慢性病人,可以享受36种乙类药品全额报销的优惠。例如,瑞易宁等药物,在大医院开需自付10%,而在社区开则全报。总体上算,一个月至少可以省200多元,一年就是2400多元。
体检费:在社区,65岁以上老人每年可以做一次免费体检,包括生化检查、B超、胸透等基本项目,价值200多元。政府每年为60岁以上老人免费注射一次流感疫苗。
“在社区看病,省钱、省力、省时、省心。”这是刘大爷的结论。
2008年底,北京市把在社区销售的312种“零差价”药品扩大到328种,占全部药品销售额的60%以上。这些药品的价格比市场零售价平均低30%以上,全部由政府统一采购和配送。仅此一项,每年可直接为百姓让利上千万元。
【点评】 我国卫生资源配置极不均衡,全国80%的资源在城市,城市80%的资源在大医院,社区卫生服务一直是条“短腿”。政府应在政策上给予社区更多倾斜,建立利益导向机制,满足社区居民需求,最终实现“小病到社区,大病到医院,康复回社区”。
加法——医生一笔账:每月最高收入3000多元增加到4000多元
1991年,朱莎一毕业就当了医生。当时,这里还叫“德外医院”。她说:“我当时在病房,各科室的收入和个人奖金挂钩。医生多开药、滥检查、抢病人的现象十分普遍。”
如今,社区实行“收支两条线”,医生收入和开药检查之间的利益链被切断了。医生不再考虑如何挣钱,而是考虑如何让病人满意。朱莎算了一笔收入账:过去,她每月最高收入是3000多元,现在则增加到4000多元。
记者问,政府给社区全额拨款,社区医生会不会吃“大锅饭”,光拿钱不干活?为了回答这个问题,朱莎翻出一本《绩效考核办法》,这也是奖金分配的依据。
医护人员的考核主要分四个部分:服务数量、服务质量、居民满意度、医疗成本。
在数量方面,520个服务项目根据工作强度、风险大小、工作环境、技术含量、耗用时间不同,被简化为不同的分值。例如,护士打40针,相当于医生做1个手术。
在质量方面,每个服务项目都有质量标准,活干得越好,得分就越高,优劳优得。对于短期难以见效的公共卫生,中心根据实际情况,按季度或年度考核。
在居民满意度方面,中心在抽样调查、问卷调查的基础上,还“秘密”聘请了社会监督员进行“暗查”。
在医疗成本方面,中心主要考核医疗耗材、办公用品的合理使用情况,避免“跑冒滴漏”。
医务人员变勤快了,因为“干多干少不一样,干好干坏不一样”。据统计,同样的工种,奖金差距最高可达1500元。
朱莎讲了一个小故事:中心在所有的服务窗口都安装了“满意度测评器”,分为“优良好中差”五级。患者的评价和工作人员奖金挂钩。结果,一度很多患者反映态度不好的收费员的态度很快就变了。不仅唱收唱付,还把零钱递到患者手中。遇到老年患者,则反复叮嘱共有几张收据、多少零钱。
在完成基本医疗的同时,医务人员还承担了大量的公共卫生服务。3年来,他们先后为近10万居民建立“健康档案”,为4000多名妇女做了宫颈癌、乳腺癌普查,为7000多名老人注射流感疫苗,为2000多名老人做了眼病筛查。
【点评】 社区医生吃“皇粮”,并不必然导致效率低下。只要建立科学合理的考评体系,引入奖勤罚懒的竞争机制,医务人员的潜能就会被激活。
加法——主任一笔账:门诊量平均每年递增24%,预计今年将超过15万人次
“我在德外医院当院长时,最大的压力是生存。由于政府投入不足,医院自负盈亏,主要靠多卖药、多检查。那时,各科室都有经济指标,医生奖金靠创收。”韩琤琤说。
2006年6月,德胜社区卫生服务中心挂牌,韩琤琤考虑最多的仍是“温饱”问题。然而,自2007年3月起,经济压力彻底释放了。政府对社区实行“收支两条线”管理,人员工资福利、办公经费、公共卫生经费等支出全部由政府拨付。但是,她的工作压力并未因此而减轻。
按照政府的要求,社区卫生服务机构不再“以疾病为中心”,而是“以健康为中心”,为全人群提供全生命周期的健康服务,既有基本医疗服务,也有公共卫生服务。这就意味着,原有的医院服务理念和服务模式必须彻底转变。
过去,这家医院“麻雀虽小,五脏俱全”。如今,社区医生不再分科,原有科室都变成了全科门诊;病床减少为34张,主要用于老年康复治疗。为此,中心医护人员全部“回炉”培训,由“专科”转为“全科”。
“最大的挑战是转变观念。医护人员要主动上门。这就需要引入竞争机制,把每个人的积极性都调动起来。”韩琤琤说。
如今,中心共建立23支全科医生团队,每个团队由1名医生、1名护士、1名预防保健人员组成。每个团队负责一个居委会片区。对于有医疗需求的居民,团队随叫随到,提供上门服务,如设立家庭病床、打针、导尿、下胃管等。
服务理念的转变,带来了经济效益和社会效益的“双丰收”。韩琤琤算了一笔账:自2007年以来,中心门诊量平均每年递增24%,业务收入平均每年递增30%。预计今年的门诊量将超过15万人次,业务收入突破3000万元。
目前,北京市政府主办的社区卫生机构全部实行“收支两条线”管理,约占社区卫生机构总数的75%,从制度上保证了社区卫生的公益性。
【点评】 坚持公共医疗卫生的公益性,是医改的大方向。社区卫生机构承担着基本医疗和公共卫生职能,是疾病预防控制的“网底”。因此,只有切断医务人员与药品收入之间的利益链,才能使其成为居民健康的“守门人”。
